Voy a romper el período de inactividad que muy a mi pesar he mantenido estos meses atrás para sacar a la luz un tema delicado pero que puede ser relevante de cara al futuro. La propuesta que ofrece la esketamina para la depresión merece sin duda un par de entradas y varios vídeos con la finalidad de sacar toda la información posible que hay sobre este medicamento.
No soy partidario de los tratamientos que existen hoy en día para la depresión, está más que demostrado que no son efectivos en la mayoría de individuos. Si atendemos a las estadísticas, de cada 3 personas solamente 1 encuentra mejoría con los antidepresivos tradicionales.
Tampoco lo soy de las nuevas líneas de tratamiento que nacen a raíz del fracaso terapéutico evidente, como es el caso de la esketamina, la vilazodona, el riluzole o las dextroanfetaminas. No demuestran ser mejor que lo que hay y siguen siendo muy reduccionistas.
La esketamina podrá tener resultados muy favorables y prometedores, más aún si consigue llegar a más personas pero lamentablemente presenta el mismo problema que los anteriores: atacar síntomas. Entiendo que en la clínica es complicado hacer las cosas de otra forma, por la apestosa burocracia que rige la práctica médica, obligando a acortar las consultas y trabajar de forma automatizada.
El error principal de los tratamientos farmacológicos es que están pensados para tratar la depresión y no a la persona que tiene depresión. Cuando queremos ayudar a una persona no podemos concentrarnos en su enfermedad, si no en la persona en sí porque no trabajamos con enfermedades si no con personas enfermas.
¿Es realmente útil la esketamina para la depresión?
Para considerar que una depresión es resistente al tratamiento, añadiría yo personalmente, al tratamiento farmacológico, la persona ha tenido que probar dos antidepresivos previamente sin éxito o remisión de su trastorno depresivo.
Por ejemplo paroxetina y escitalopram. Normalmente la transición debería seguir el siguiente camino:
- Descartar alteraciones endocrinas subyacentes como: disfunciones tiroideas, fatiga adrenal, infección vírica, déficit de vitamina B12, candidiasis, niveles bajos de estradiol o testosterona, SOP…
- Terapia psicológica.
- Introducción de un antidepresivo, preferiblemente ISRS en bajas dosis, acompañado de terapia cognitivo conductual.
- Si no hay respuesta con el medicamento, estudiar una subida de dosis o cambio a otro ISRS más versátil, como sertralina o fluoxetina.
- En caso de no haber mejoría, el salto siguiente sería cambiar el ISRS por IRSN (duloxetina o venlafaxina) o un inhibidor de la recaptación de dopamina como bupropión.
- Llegados a este punto, si la depresión no remite y se hace necesario buscar una solución inmediata para la persona porque existe riesgo de autoeliminación se pueden valorar tratamientos alternativos fuera de etiqueta que están en desarrollo o al menos tienen cierta base empírica de éxito. Por ejemplo hormonas tiroideas, anfetaminas, esketamina, terapia magnética transcraneal, psilocibina, etc.
El paso 1 y 2 son básicos, porque si nos saltamos al tercero directamente, lo que hacemos es presuponer que lo demás está bien. No hay traumas, ni miedos, ni angustia, ni dogmas, ni hipotiroidismo… Nada, todo está bien. Es evidente que no es así, pues la persona claramente acude a consulta porque se siente mal y deprimida, por tanto sabemos que en uno de estos dos puntos tenemos que trabajar profundamente y con vehemencia.
A veces en 1 o a veces en los 2. Cuando se trabaja de forma holística es cuando te acercas a la solución y nos mantenemos lo más cerca posible de la premisa hipocrática de proteger y curar no la de envenenar y cronificar.
La depresión no engloba únicamente la esfera emocional, también la física, la social y la bioquímica. Los fármacos buscan atacar la última de todas, basándose en las teorías serotoninérgica, noradrenérgica, dopaminérgica o glutamatérgica en el caso de la esketamina.
En pocas palabras, alterar la homeostasis bioquímica del cerebro en pro de una recuperación. No solo psicólogos, también médicos y psiquiatras han afirmado en innumerables ocasiones que muchas personas no tienen problemas para fabricar serotonina o niveles bajos de la misma en la sinapsis, hay otros aspectos biológicos más relevantes que conviene mirar.
Cuando te enfocas en potenciar la transmisión de un neurotransmisor en concreto, el resultado puede ser efectivo en un pequeño número de personas pero en otras todo lo contrario, porque al fin y al cabo los medicamentos rompen irremediablemente el equilibrio de otros sistemas.
El medicamento siempre debería ser parte del tratamiento, no el único tratamiento. Gestionando la depresión de esta forma, damos a entender que el problema viene por niveles bajos de serotonina o de dopamina pero pensemos en lo siguiente:
Una mujer que acaba de enviudar recientemente y echa de menos la compañía de su marido ¿tiene problemas con la serotonina? ¿o la dopamina? Es evidente que no. Por supuesto, que después del trauma, debido a la pena y la tristeza esta mujer no tiene ganas de abrir una empresa o ir al parque de atracciones pero de base no hay problemas con estos neurotransmisores. El cambio que sucede a la pérdida es algo normal y biológicamente saludable.
Este caso aplica también para la persona insegura que se ha quedado en bancarrota y que no cuenta con apoyos económicos. Su ruina le lleva a perecer anímicamente y se envuelve en una profunda depresión reacia a la medicación.
De base esta persona tampoco tiene problema con la serotonina, o el glutamato. Es el entorno lo que hay que trabajar en las dos personas.
Pongo también de ejemplo un tercer caso. El caso de una mujer de mediana edad que sin motivo aparente comienza a encontrarse mal, cada día que pasa más apática, introvertida, reservada, desmotivada y sin brillo. Muy sensible al dolor, los cambios de temperatura, los desafíos y la incertidumbre que le abruman de tal forma que su único interés es tumbarse en la cama cada día de su existencia.
Acude a consulta, se le diagnostica de trastorno depresivo mayor y después de meses y años de lucha con 40 pastillas a la espalda de todas las clases y tipos se la engloba dentro de una depresión resistente al tratamiento, con la maleta que hay detrás de todo esto (fibromialgia, hiperalgesia, lupus, colon irritable, artritis, hipertensión, alteraciones de la glucemia basal…)
Posiblemente, haya sido un trastorno tiroideo lo que ha estado alimentando desde un principio su enfermedad, o un déficit de B12 o cisteína. No se descarta también la presencia de parásitos en el intestino, una lombriz en el hígado o el virus de Epstein Barr que se le ha reactivado y la está irritando el nervio vago.
Este tipo de situaciones se obvian, no se miran. En una analítica de rutina no salen identificadas, es la pericia del clínico la que lleva a indagar y estudiar más allá de la caja lo que marca la diferencia y hace que la persona en vez de estar condenada a una ristra de antidepresivos y analgésicos se pueda curar y sentirse bien.
La solución es la esketamina, por supuesto.
La esketamina es el enantiómero S de la ketamina. Un isómero óptico con propiedades quirales, que definen los efectos farmacodinámicos finales que darán lugar tras su consumo.
Los receptores en nuestro cerebro y sistema nervioso guardan cierta quiralidad también y en función de la estructura tridimensional de la molécula y la dosis suministrada, la esketamina puede trabajar en algunos receptores en específico. Como el receptor NMDA, los receptores AMPA o los receptores opioides.
Es fundamental manejar bien las dosis de esketamina para quedarnos con el efecto antidepresivo y no provocar el efecto disociativo que acompaña a la ketamina. En anestesia, sobre todo en veterinaria, se usa la ketamina porque actúa de forma sinérgica con los opiáceos o las benzodiacepinas que se hayan suministrado.
En dosis bajas como la de Spravato, de 28 mg, de forma intranasal, se consigue una absorción más que aceptable de la esketamina, suficiente para conseguir el efecto antidepresivo y en muchas ocasiones analgésico que beneficia gratamente a todas las personas que además de su depresión traen otras consecuencias de la misma como la fibromialgia.
La administración de esketamina para la depresión se hace de forma controlada en centros sanitarios especializados o en el propio hospital, donde se mantiene a la persona monitoreada durante un par de horas por si la medicina ocasiona efectos adversos como despersonalización, convulsiones o arritmias.
Es por esta razón que muchos expertos desconfían de la esketamina como tratamiento para la depresión resistente, porque su eficacia no reside en restaurar la bioquímica del cerebro si no en sacarnos por unos instantes de la depresión que estamos sufriendo. Es más, la ketamina sigue siendo una droga de potencial abuso con riesgo de adicción. Por este motivo se administra en hospitales, da igual la forma que sea, para evitar que una persona se vea estimulada por los efectos que produce y se aplique más cantidad de la debida.
Entre los mecanismos de acción que caracterizan a la esketamina destaca su antagonismo no competitivo sobre el receptor NMDA de glutamato, su interacción con receptores opioides, canales de sodio y calcio dependientes de voltaje, regulación de la transmisión dopaminérgica en el sistema límbico y ligero bloqueo de la recaptura de serotonina actuando sobre receptores 5HT inotrópicos como el 5HT2A.
La esketamina es el isómero más potente, con un poder analgésico mayor que la arketamina. Las nuevas líneas de investigación están tornando la balanza hacia el isómero R, ya que posiblemente genere menos efectos adversos.
La esketamina aumenta el consumo de glucosa y oxígeno en el cerebro, por su poder excitatorio, puede provocar incrementos de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial. Al igual que el magnesio, mantiene el canal de sodio del receptor NMDA cerrado, lo que deja a la célula polarizada. La transmisión de glutamato se traslada hacia el receptor AMPA que promueve la activación de segundos mensajeros involucrados en la formación de nuevas conexiones neuronales.
Su capacidad para neutralizar el dolor parece estar relacionado con su unión con el receptor Mu y Sigma. Algunos reportes no han encontrado un papel agonista para los primeros receptores opioides pero sí para Sigma, actuando de forma sinérgica con el bloqueo de los canales de sodio se obtiene un efecto analgésico muy notable.
Tanto la ketamina como la esketamina son útiles para minimizar la descarga de impulsos nerviosos hacia la formación reticular medular, un compartimento especializado de gran importancia que se ubica en el tallo cerebral y está relacionado con la modulación del dolor, la fatiga, el vómito y los estados de vigilia.
Opiniones y testimonios sobre la Esketamina para la depresión
En foros y portales médicos encontraremos multitud de testimonios y opiniones sobre el uso de esketamina para la depresión resistente al tratamiento. Solamente tenemos que darnos una vuelta por YouTube y leer comentarios de vídeos antiguos que guardan más interacción para ver que los resultados son bastante dispares.
Son dispares precisamente porque hablamos de personas, no de coches o puertas. Cada persona tiene unas características que la hacen única y diferente de las demás, entre ellas la cultura, la educación, su sistema de creencias, la edad, la actividad de las enzimas hepáticas, la polifarmacia, residencia, su situación económica, su relación con el médico… Todo esto puede hacer que el tratamiento sea un éxito o un absoluto fracaso.
En primer lugar tenemos que recordar que detrás de todo esto hay mucho dinero, muchísimo. Si no hay enfermedad no hay negocio. La ketamina, francamente, es muy barata conseguirla, en cambio la esketamina no lo es.
Muy pocas personas pueden costearse el tratamiento porque la Seguridad Social no te lo cubre salvo que seas un caso muy especial. Incluso habiendo ya probado 3 o 4 antidepresivos, es muy complicado que el médico se incline por esta alternativa. La única solución es visitar una clínica privada especializada que te suministre la esketamina de forma intranasal o por goteo. Por goteo muchas veces te dan directamente ketamina pero te la cobran a precio de oro.
Hay pacientes que con el uso de esketamina han conseguido recuperar su vida y la ilusión por la misma que es lo importante. En la mayoría de los casos de éxito se han requerido varias visitas al hospital hasta encontrar una zona de estabilidad. Por supuesto, en acompañamiento de un antidepresivo porque lo que se promulga en los estudios financiados por farmacéuticas, que son el 99%, es que la esketamina ha conseguido resultados muy satisfactorios combinada con un antidepresivo.
El coste del tratamiento escapa de muchos bolsillos, incluso algunas personas valoran pedir un préstamo para someterse el tratamiento a causa de la desesperación pero no hay garantía de éxito. Podrías quedarte con la depresión y con una deuda que no tenías.
Las experiencias positivas son muy subjetivas, la depresión no se manifiesta de la misma forma en ti que en otra persona. Nuestra misión es buscar un tratamiento apropiado para ti.
Esketamina abre nuevas líneas de investigación y me alegra saber que la teoría monoaminérgica de la depresión queda desbancada una vez más.
Referencias
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462007000100007
Estudio sobre esketamina que cuestiona su efectividad en depresión resistente. 1
Esketamine for treatment of depressión. 2
Comparative efficacy of racemic ketamine and esketamine for depression: A systematic review and meta-analysis
