Los mecanismos que dan origen a la resistencia a la insulina son complejos. Sin embargo, la obesidad es el principal factor adquirido responsable de la disminución de la sensibilidad de la insulina. El término resistencia insulínica define la incapacidad de una cantidad conocida de insulina exógena o endógena para incrementar la entrada y la utilización de la glucosa por los tejidos periféricos, especialmente hígado, tejido adiposo y músculo, e implica la resistencia a los efectos de la insulina en la captación, metabolismo y almacenamiento de glucosa. Se expresa en una disminución del transporte de glucosa dependiente de la insulina y de su metabolismo en el músculo y en el tejido adiposo y hepático. Estos defectos son el resultado de alteraciones en el sistema de señales de insulina, ya que la unión de ésta a su receptor, la fosforilación de los sustratos de los receptores de insulina y la actividad tirosinkinasa, indispensables para la acción de la insulina, están disminuidas en la obesidad, lo que tiene consecuencias directas negativas en el principal transportador de glucosa (GLUT- 4), cuya acción depende de dicho proceso.
El origen del problema es múltiple: por una parte está el incremento en la obesidad del FNTalpha, que distorsiona per se este sistema de señales y que puede alterar la expresión genética del GLUT- 4. Por otra, esta alteración del metabolismo glucídico tiene también consecuencias directas en el procesamiento de los lípidos. El aumento del tejido adiposo trae como consecuencia una serie de anormalidades que afectan la sensibilidad a la insulina. El aumento de los ácidos grasos libres, que acompaña al incremento del tejido adiposo trastorna el sistema de señales de la insulina y su transporte. Al mismo tiempo, potencian la secreción de insulina estimulada por la glucosa a corto y largo plazos, lo que contribuye a la hiperinsulinemia característica del estado de resistencia. Los ácidos grasos libres, por el llamado mecanismo Randle, compiten con la glucosa como fuente de energía, por lo cual su aumento lleva a la hiperglucemia y éstos, a su vez, disminuyen la captación de glucosa dependiente de la insulina, y es aquí donde interviene el mecanismo de toxicidad de glucosa ya estimulado por los ácidos grasos libres. La oxidación de la glucosa es desviada a la vía de las hexosas, al final de la cual se forman la glucosamina 6, el fosfato y otras hexosas que son capaces de alterar el sistema de señales de la insulina.
La relación obesidad-insulinorresistencia es un hecho comprobado, como lo demuestran numerosos estudios, en especial del EGIR (European group for the study of insulin resistance), realizados con método de referencia clamp euglucemia – hiperinsulinemia en 1446 personas de uno y otros sexos, entre 25 y 55 años de edad, el cual mostró que cuando el IMC aumenta 10 puntos, la sensibilidad a la insulina disminuye en un 25%. Esto se refiere solamente al IMC como medidor, pues si se usan parámetros como la distribución de la grasa, los resultados muestran una influencia negativa sobre la sensibilidad aún mayor. La distribución abdominal de la grasa amplifica los efectos de los ácidos grasos libres, el FNTalpha y las otras citoquinas sobre la acción de la insulina.
Consecuencias de la resistencia a la insulina
La insulinorresistencia es un proceso inflamatorio crónico desarrollado a bajo ruido y un factor predecesor común a diferentes entidades que constituyen importantes causas de morbimortalidad: hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, unidas todas a la enfermedad coronaria, primera causa de muerte.
El perfil metabólico de la insulinorresistencia incluye: obesidad abdominal, hipertrigliciridemia, disminución de la HDL, hiperuricemia, aumento del inhibidor del activador tisular del plasminógeno 1, hiperagregabilidad plaquetaria y disfunción endotelial.
Todas las sustancias producidas y liberadas por el adipocito tienen una acción directa o indirecta sobre el endotelio vascular.
Este (como sucedió con el adipocito, que de solo almacenador de grasa es reconocido como un verdadero órgano) ha dejado de ser considerado solo como una capa de recubrimiento y de aislante, para ocupar el lugar relevante que le corresponde como inigualable órgano de múltiples y vitales funciones: modula el tono de la inflamación, es origen y blanco de hormonas, factores de crecimiento, sustancias vasocontrictoras y vasodilatadoras, factores hemostáticos y especies radicales, liga componente del complemento, expresa receptores de respuesta inmune, fagocita y destruye, por lo que constituye una superficie amplificadora sorprendente para la respuesta inflamatoria.
Es en el endotelio donde se desarrollan la mayoría de los eventos que dan origen a las complicaciones de la obesidad y a la insulinorresistencia: la agregabilidad plaquetaria, la adhesividad, el depósito de lipoproteínas, la hiperreactividad y el crecimiento, así como la proliferación celular y la coagulabilidad, fenómenos directamente proporcionales a la sobreproducción de sustancias en un adipocito hiperplasiado y/o hipertrofiado.
La insulina es un potente estimulador de oxidonitro sintetasa (ONS), generadora del óxido nítrico (ON), potente vasodilatador vascular e importante antioxidante.
La hiperinsulinemia, la hiperglucemia y la dislipidemia de la insulinorresistencia son inhibidores de la acción de ONS, que favorecen la disminución del óxido nítrico, la formación de superóxidos y la generación de cambios endoteliales, que van desde la vasoconstricción hasta la oxidación de lipoproteínas y la remodelación vascular. Tal es la importancia de la insulinorresistencia en la función endotelial, que ha sido recientemente redefinido como síndrome dismetabólico cardiovascular (CDS) y que se compone de dislipidemia, insulinorresistencia, obesidad e hipertensión, lo que incluye todos los elementos importantes del síndrome y subraya la implicación del sistema cardiovascular en este estado dismetabólico, porque todos los componentes del síndrome son factores de riesgo para la microcirculación coronaria, carótida, cerebral y periférica. Según este nuevo enfoque del problema, la insulinorresistencia se diagnostica con glucemias en ayunas por encima de 110 mg/dL y radio de la cintura mayor de 0,9. La presencia de diabetes mellitus tipo 2 ya es de por sí una garantía de la presencia de insulinorresistencia y añade 5 veces un riesgo.
Fuente bibliográfica:
